БОЛЬШЕ, ЧЕМ ПЛАЦЕБО: КРИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ИССЛЕДОВАНИЙ ГОМЕОПАТИИ
Автор Paul Theriault, бакалавр наук, Северная Дакота
На протяжении многих лет гомеопатия проверялась в многочисленных клинических испытаниях для определения ее эффективности. Многие из этих испытаний были отрицательными. До недавнего времени компиляция данных испытаний гомеопатии не проводилась таким образом, чтобы изучать обоснованность гомеопатии в целом. В последние десятилетия объем клинических испытаний - и развитие метаанализа как методологии - позволили провести массовую оценку клинических испытаний. Это привело к более позитивным результатам. Первый метаанализ гомеопатических клинических испытаний был проведен в 1991 году Kleijnen et al. и опубликован в British Medical Journal. (1) Основываясь на небольшом количестве клинических испытаний, доступных в то время, он дал положительный результат. Следующий метаанализ был опубликован в Lancet в 1997 году Linde et al. (2) Из 185 испытаний 119 соответствовали критериям включения, и 89 из них имели адекватные данные для включения и анализа. Вместо того, чтобы дифференцировать методологии, они объединили исследования всех разновидностей гомеопатии, независимо от методологии. Linde и соавторы показали соотношение шансов (СШ)2,45 (с 95% доверительным интервалом 2,05-2,93) - это очень положительный результат. Когда были добавлены корректирующие факторы для систематической ошибки публикации, СШ снизился до 1,78 (1,03-3,1) - слабее, но все же положительно. Анализ только качественных испытаний привел к СШ 1,66 (1,33-2,08). Метаанализ Linde неоднократно критиковали за объединение данных различного качества и за объединение испытаний индивидуализированной и неиндивидуализированной гомеопатии. Linde также провел несколько обзоров гомеопатии в этот период. Его первая статья, опубликованная в 1998 году (3) , была посвящена повторному анализу метаанализа Linde в 1997 году в свете критики того, что он оценивал многие условия, включал неиндивидуализированные испытания и рассматривал препараты с более низкой эффективностью, которые потенциально могли содержать молекулы исходного вещества. Анализ Эрнстом того, что он рассматривал как исследования более высокого качества, дал СШ = 0. Hahn (4) раскритиковал статью Эрнста за включение только 5 исследований, и, таким образом, был намного менее достоверным, чем первоначальный анализ Linde 1997 года, несмотря на его недостатки. СОМНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДОЛОГИИ В 1998 году Linde провел обзор клинических испытаний, посвященных индивидуальной гомеопатии. (5) Он столкнулся с рядом методологических и качественных проблем; тем не менее, объединение данных дало положительный результат, с СШ 1,62 (95% ДИ 1,17-2,23). Тем не менее, когда анализ был ограничен более качественными исследованиями, значительного эффекта не наблюдалось, хотя наблюдалась положительная тенденция, с СШ 1,12 (0,77-1,44). Как обсуждалось ранее, многие проблемы в клинических испытаниях гомеопатии в то время делают этот вывод не слишком удивительным, позже эти проблемы была исправлены в более современных исследованиях. Linde исследовал качествоклинических испытаний гомеопатии в следующей статье в 1999 году, (6) в которой он исследовал влияние качества испытания на величину эффекта СШ. Он обнаружил, что более высокое качество испытаний часто приводит к меньшим эффектам. Это важно, так как многие критики воспользовались этим как доказательством недостаточной эффективности гомеопатии, забыв, что другие исследования (7) показали, что этот эффект является постоянным для всех клинических исследований в медицине, т.е. не является проблемой, уникальной для гомеопатии. В 2000 году Linde опубликовал еще один метаанализ (8), в котором он раскритиковал анализ Линде 1998 года как ошибочный из-за слабостей используемых исследований. Linde экстраполировал тренды, основываясь на исследовании качества испытаний, проведенном Lindeв 1999 году, и предложил линейный тренд; Используя этот подход, испытания с идеальным качеством теоретически будут стремиться к нулевой отметке. Hahn (4) критикует эту тактику за то, что она устанавливает приоритет воображаемых и экстраполированных данных над реальными данными, особенно странно, учитывая, что у него был доступ к реальным данным. Следующий метаанализ гомеопатии был выполнен в 2000 году Cucherat et al. и опубликован в Европейском журнале фармакологии . (9). Они взяли 118 испытаний, оценили 16 из них, чтобы они соответствовали критериям включения, а затем объединили значения p, чтобы сформировать большое значение p - крайне необычный метод анализа, который, как отмечает Hahn (4), с большей вероятностью даст наименее благоприятный статистический результат для гомеопатии. Несмотря на этот неточный метод, результаты анализа были сильно положительными со значением р <0,000036. Даже в тех исследованиях, в которых до 10% испытуемых выходили из опыта до его окончания значение р было несколько ниже, по все равно значительное и равное 0.0084 (т.е. 8.4 из 1000 шансов, что результат связан с плацебо). Следующий метаанализ гомеопатии в целом был выполнен Shang и др. и опубликован в журнале Lancet в 2005 году. (11). В этом исследовании использовался необычайно причудливый подход: выбрать 110 рандомизированных контролируемых двойных слепых исследований, а затем «сопоставить» их с 110 сопоставимыми аллопатическими исследованиями; некоторые высококачественные исследования гомеопатии были исключены исключительно из-за невозможности найти сопоставимые аллопатические исследования. Данные в этих 110 исследованиях не были объединены для создания отношения шансов. Вместо этого данные всех гомеопатических исследований, кроме 21, были исключены из-за неуказанных показателей качества. Затем авторы исключили, по непонятным причинам, все испытания, кроме 8, и получили незначительное СШ 0,88 (0,65-1,19). Удивительно, но эти 8 исследований не были перечислены в оригинальной публикации, но были оглашены только спустя несколько месяцев, уже после того, как цирк СМИ вокруг этой статьи угас.(11). Эти результаты подверглись резкой критике со стороны гомеопатов и статистиков, с общим мнением о том, что это исследование не должно было быть опубликовано. Эти аргументы обобщены Институтом гомеопатии; однако, наиболее значимые аргументы принадлежат Ludtke и Hahn. Ludtke (12 ) проанализировал обзор Shang , заключив, что результаты анализа в значительной степени зависели от отобранных испытаний, причем окончательные выводы статьи были почти полностью обусловлены одним крупным неиндивидуализированным исследованием гомеопатии. Hahn (4) в своем комментарии сообщил, что инструмент воронкообразного графика, используемый Shang , был абсолютно неадекватен для оценки эффектов лечения при различных клинических состояниях, и что для того, чтобы прийти к его выводу, что гомеопатия не обладает эффектом, превосходящим плацебо, 90% клинических испытаний должны быть исключены. Фактически, Ludtke (12) определил, что если бы Shang включил все 21 более качественное исследование, даже используя свои странные критерии отбора, он обнаружил бы статистически значимый эффект, который был бы больше, чем плацебо. БОЛЕЕ СВЕЖИЕ ОБЗОРЫ Следующий крупный метаанализ гомеопатии был проведен Mathie и др. в 2014 году. (13). Он включал все доступные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и оценил их все с использованием нескольких показателей оценки качества. К сожалению, опять же, вероятно, из-за методологических проблем, ни одно исследование не было оценено как не имеющее риска предвзятости во всех областях. Тем не менее, были проанализированы те исследования, которые имели низкий или неясный риск смещения в 1 домене. Двадцать два испытания имели извлекаемые данные и, таким образом, были подвергнуты анализу, что привело к значительному СШ 1,53 (1,22-1,91). Ограничение анализа испытаниями, оцененными как имеющие надежные доказательства, привело к еще большему СШ, равному 1,93 (1,16-3,38). Это прекрасно объясняется самим Mathie в презентации, доступной на YouTube. (14). В настоящее время (май 2019 г., на момент написания статьи) анализ Mathie по-прежнему остается самым актуальным, полным и беспристрастным из всех обзоров гомеопатии. Низкое качество доказательств заслуживает осторожности, но результаты ясно указывают на то, что существующие данные предполагают, что гомеопатия имеет эффект, больший, чем плацебо. Это текущее состояние доказательств клинических испытаний гомеопатии и отрицать это значит идти вразрез с существующими данными. Эрнст раскритиковал результаты Mathie, так как они не включали его собственные исследования. После чего Mathie любезно добавил в анализ данные Эрнста и пришел к тем же результатам, которые были опубликованы в дополнительных материалах к основной статье (15). Следующим и с самым низким качеством анализа, является обзор Национального совета по здоровью и медицинским исследованиям Австралии (NHMRC)(16),заказанный правительством Австралии для оценки доказательств гомеопатии и опубликованный в 2015 году. Этот обзор имел ряд методологических проблем, которые были обобщены Институтом гомеопатии (HRI) (17) : - NHMRC провел обзор дважды; - Первый обзор и даже его существование не были обнародованы; - На запрос в NHMRC ответили, что первый обзор был низкого качества, несмотря на то, что он проводился лицом, ответственным за разработку руководящих принципов NHMRC о том, как проводить обзоры фактических данных; - Член NHMRC, Фред Мандельсон, подтвердил, что первый обзор был качественным, заявив: «Я впечатлен строгостью, тщательностью и систематическим подходом к этой оценке…». В целом, в этом обзоре было проделано много отличной работы, а результаты представлены систематически, непредвзято и убедительно »; - NHMRC заявил, что их результаты были основаны на более чем 1800 исследованиях, тогда как на самом деле они были основаны только на 176; - NHMRC использовал метод, который никогда не использовался ни в одном другом обзоре, заявив, что для оценки были взяты только испытания, включавшие более 150 участников, исключая подавляющее большинство высококачественных гомеопатических исследований, которые из-за недостатка финансирования, как правило, меньше, и несмотря на то, что сам NHMRC регулярно проводит исследования с менее чем 150 участниками; - Вышеуказанные правила привели к исключению 171 из 176 исследований, оставив только 5 для оценки; - Председатель второго обзора, Питер Брукс, подписал форму «конфликта интересов», объявляя себя «свободным от какой-либо связи с какой-либо организацией, интересы которой либо совпадают, либо выступают против гомеопатии», в то время как он был членом лоббистской группы по борьбе с гомеопатией «Друзья науки в медицине» - При написании обзора NHMRC среди экспертов не было гомеопатов или специалистов в области исследования гомеопатии, несмотря на руководящие принципы NHMRC, требующие такого включения. Доказательства против NHMRC об откровенной академической предвзятости и неправомерных действиях настолько убедительны, что HRI подал жалобу соответствующему омбудсмену в Австралии. Первоначальное расследование нашло достаточные доказательства, чтобы оправдать полное расследование поведения NHMRC, которое продолжается до сих пор. (19). Другой метаанализ гомеопатии был проведен Mathie и др. в 2017 году. (20). В этом обзоре основное внимание уделялось неиндивидуализированным, рандомизированным, двойным слепым контрольным испытаниям гомеопатии, и было найдено 75 таких исследований. Сорок восемь из этих испытаний имели высокий риск смещения, 23 были неопределенными, а 3 имели низкий риск смещения и, таким образом, были указаны как надежные. Для оценки использовалось стандартное среднее отклонение (SMD). Пятьдесят четыре испытания имели извлекаемые данные, а объединенные данные показали SMD -0,33 (95% ДИ -0,44, -0,21), что было статистически значимым. С поправкой на смещение публикаций, оно было скорректировано до значимого -0,16 (95% ДИ -0,46, -0,09). Достоверные данные привели к незначительному результату -0,18 (95% ДИ -0,46, 0,09). Этот результат остался незамеченным в скептических публикациях по гомеопатии, несмотря на то, что оба основных негативных отзыва о гомеопатии (Shang; NHMRC) не смогли дифференцировать эти 2 типа исследований. В 2018 году Mathie и др. провели еще один мета-анализ РКИ гомеопатии, на этот раз не контролируемый плацебо. В этих исследованиях изучалась гомеопатия по сравнению с другим лечением, гомеопатия наряду с другим вмешательством или гомеопатия по сравнению с группой без лечения. (21). Было найдено 11 РКИ, 10 из которых имели высокий риск смещения, а 1 из которых имело высокий риск смещения исключительно из-за ослепления участников - что присуще дизайну исследования. Для 4 гетерогенных дизайнов, основанных на сравнительных обработках, отношение шансов было незначительным. В 1 оставшемся исследовании было установлено, что гомеопатия не уступает флуоксетину для лечения депрессии. Для испытаний гомеопатии наряду с другим вмешательством было статистически значимое среднее значение SD в пользу гомеопатии. Этот обзор - из-за более низкого качества доказательств, небольшого количества испытаний и неоднородности испытаний - исключает любые окончательные выводы. (21). В последнем метаанализе Mathie, проведенном в 2019 году (22), сравнивали нерандомизированные, не контролируемые плацебо исследования гомеопатии. Было найдено 17 РКИ, 10 из которых содержали данные, извлекаемые для анализа. Четырнадцать испытаний показали высокий риск смещения, а 3 имели неизвестный риск смещения. Из-за высокой неоднородности в трех исследованиях, которые можно было сравнить, имелся незначительный эффект. ВЫВОДЫ В последние десятилетия гомеопатия была исследована с помощью ряда клинических испытаний, число которых теперь позволяет проводить метаанализ. Как видно из результатов исследования, тип исследования гомеопатии (то есть индивидуализированное или не индивидуализированное, плацебо-контролируемое или не плацебо-контролируемое) может оказать сильное влияние на результаты, хотя качество испытания также оказывает сильное влияние. , Все метаанализы, выполненные в открытой и строгой манере, обнаружили статистически значимые эффекты. Это говорит о том, что гомеопатия имеет эффект больше, чем плацебо, или, по крайней мере, имеет сильную тенденцию в этом направлении при использовании данных из всего исследования гомеопатии или из индивидуальных, плацебо-контролируемых исследований. Метаанализы с сомнительной методологией, один из которых подвергается государственному расследованию на предмет академических нарушений, дали отрицательные результаты, которые, как было продемонстрировано, являются результатом исключения обширных данных по гомеопатическим клиническим испытаниям по произвольным и необъяснимым критериям, а также из-за их неспособности дифференцировать - как это сделал Мэти - различные виды гомеопатических исследований. Проблемы с методологией, используемой в РКИ гомеопатии, в сочетании с отсутствием финансирования исследований привели к нехватке высококачественных исследований и данных. Тем не менее, данные, которые у нас есть, указывают на то, что гомеопатия имеет эффект больше, чем эффект плацебо. Любой, кто оспаривает это, идет вразрез с существующим набором высококачественных исследований по гомеопатии. Список литературы 1.Kleijnen J, Knipschild P, ter Riet G. Clinical trials of homeopathy. BMJ. 1991;302(6772):316-323. 2. Linde K, Clausius N, Ramirez G, et al. Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trials. Lancet. 1997;350(9081):834-843. 3.Ernst E. Are highly dilute homeopathic remedies placebos? Perfusion. 1998;11(7):291-292. 4.Hahn HG. Homeopathy: meta-analysis of pooled clinical data. Forsch Komplementmed. 2013;20(5):376-381. 5.Linde K. Melchart D. Randomized controlled trials of homeopathy: a state of the art review. J Altern Complement Med. 1998;4(4):371-388. 6.Linde K, Scholz M, Ramirez G, et al. Impact of study quality on outcome in placebo-controlled trials of homeopathy. J Clin Epidemiol. 1999;52(7):631-636. 7.Hempel S, Miles J, Suttorp MJ, et al. Detection of Associations Between Trial Quality and Effect Sizes (Internet). Jan 2012. Agency for Healthcare Research and Quality (US). Report No: 12-EHC010-EF. 8.Ernst E, Pittler MH. Re-analysis of previous meta-analysis of clinical trials of Homeopathy. J Clin Epidemiol. 2000;53(11):1188. 9.Cucherat M, Haugh MC, Gooch M, Boissel JP. Evidence of clinical efficacy of homeopathy. A meta-analysis of clinical trials. HMRAG. Homeopathic Medicines Research Advisory Group. Eur J Clin Pharmacol. 2000;56(1):27-33. 10.National Heart, Lung, and Blood Institute. Study Quality Assessment Tools. NIH Web site. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/study-quality-assessment-tools. Accessed May 12, 2019. Accessed May 12, 2019. 11.Shang A, Huwiler-Müntener K, Nartey L, et al. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy. Lancet. 2005;366(9487):726-732. 12.Lüdtke R, Rutten AL. The conclusions on the effectiveness of homeopathy highly depend on the set of analyzed trials. J Clin Epidemiol. 2008;61(12):1197-1204. 13.Mathie RT, Lloyd SM, Legg LA, et al. Randomised placebo-controlled trials of individualised homeopathic treatment: systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2014;3:142. 14.Mathie RT. Systematic review and meta-analysis of randomized, placebo-controlled, trials of individualised homeopathic treatment. Homeopathy Research Institute. 2nd HRI International Homeopathy Research Conference; Rome, 2015. [YouTube presentation] Available at: https://youtu.be/3KMN7P6EaJk. Accessed May 12, 2019. 15. Mathie RT, Lloyd SM, Legg LA, et al. Meta-analysis of randomised controlled trials (RCTs) of individualised homeopathy: sensitivity of results to using original authors’ ‘primary outcome measure’. Available at: https://www.britishhomeopathic.org/wp-content/uploads/2015/01/BHA-16-Jan-2015.pdf. Accessed May 12th 2019. 17.National Health and Medical Research Council. Australian Government. NHMRC Statement: Statement on Homeopathy. March 2015. Downloadable PDF available at: https://www.nhmrc.gov.au/about-us/publications/homeopathy#block-views-block-file-attachments-content-block-1. Accessed May 12, 2019. 18.Homeopathy Research Institute. The Australian report. Available at: https://www.hri-research.org/resources/homeopathy-the-debate/the-australian-report-on-homeopathy/. Accessed May 12th, 2019. 19.Roberts R. The Australian report – an in-depth analysis of the highly influential 2015 overview report on homeopathy. June 9, 2017. 3rd HRI International Homeopathy Research Conference; Malta, 2017. [YouTube presentation] Available at: https://youtu.be/dWKHFsRJhWk. Accessed May 12, 2019. 20.Roberts R. NHMRC Commonwealth Ombudsman Investigation. Homeopathy Research Institute. [YouTube presentation] Available at: https://www.youtube.com/watch?v=oTNwT53qaGc&t=2s. Accessed May 12, 2019. 21.Mathie RT, Ramparsad N, Legg LA, et al. Randomised, double-blind, placebo-controlled trials of non-individualised homeopathic treatment: systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2017;6(1):63. 22. Mathie RT, Ulbrich-Zürni S, Viksveen P, et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised, Other-than-Placebo Controlled, Trials of Individualised Homeopathic Treatment. Homeopathy. 2018;107(4):229-243. 23. Mathie RT, Fok YYY, Viksveen P, et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised, Other-than-Placebo Controlled, Trials of Non-Individualised Homeopathic Treatment. Homeopathy. 2019;108(2):88-101. Источник: https://ndnr.com/pain-medicine/greater-than-placebo-a-critical-review-of-homeopathy-research/?fbclid=IwAR1iBzS6XteDujoCILEdjW9xsdjmo5YPF0ru9 | |
| Просмотров: 1211 | |