Пилотное исследование влияния индивидуально подобранной гомеопатии на зуд, связанный с атопическим дерматитом у собак
Перевод статьи Hill P.B., Hoare J., Lau-Gillard P., Rybnicek J., Mathie R.T. Pilot study of the effect of individualised homeopathy on the pruritus associated with atopic dermatitis in dogs. // Vet Rec. 2009 Mar 21;164(12):364-70.
Резюме.
Двадцать собак с подтвержденным диагнозом атопический дерматит лечились гомеопатией. На первом этапе этого экспериментального исследования всех собак лечил ветеринарный гомеопат индивидуально подобранными средствами, выбранными на основании кожных симптомов и конституционных характеристик. Ответ на лечение оценивали, оценивая тяжесть зуда от 0 до 10 баллов. Собаки оценивались ежемесячно с интервалом не менее двух месяцев. В 15 случаях владельцы сообщили об отсутствии улучшения после гомеопатического лечения. В остальных пяти случаях владельцы полагали, что гомеопатическое лечение было связано с существенным улучшением и сообщили о снижении показателей зуда в пределах от 64 до 100 процентов. Эти пять собак были отобраны для второй фазы исследования, в котором гомеопатические средства были протестированы против плацебо в рандомизированном и слепом исследовании. У одной из этих собак атопический дерматит полностью разрешился, и поэтому эта собака не могла участвовать в фазе 2; другая собака была эвтаназирована из-за эпилепсии до начала фазы 2. В остальных трех случаях владельцы правильно различали плацебо и гомеопатические средства и сообщали об уменьшении зуда на 0, 0,2 и 0,8 после лечения плацебо и соответственно 4.3, 2.4 и 3.0 после лечения гомеопатическим средством.
Введение Практика гомеопатии в настоящее время подвергается тщательному изучению как в медицинской, так и в ветеринарной сферах, и ни одна другая форма лечения не способна так сильно поляризовать мнения (Baker и другие 2005, Hektoen 2005a). Традиционная медицинская практика диктует, что принцип, на котором основана гомеопатия, не имеет научного обоснования, и любая ответная реакция на лечение сбрасывается со счетов как чистый эффект плацебо. Однако квалифицированные медицинские и ветеринарные гомеопаты утверждают, что их система, хотя и не до конца изученная с научной точки зрения, приносит реальные терапевтические результаты, часто после того, как обычное медицинское лечение не дало результатов. Две основные проблемы мешают гомеопатии получить широкое признание. Первая, и самая веская, причина неверия - это природа лекарств. Для получения стандартных гомеопатических препаратов исходный материал многократно разбавляется, часто до такой степени, что в конечном растворителе, скорее всего, не останется ни одной его молекулы. Вторая причина заключается в том, что данные клинических испытаний, доказывающих эффективность гомеопатических средств, крайне ограничены, особенно в ветеринарии, и зачастую этому препятствует плохой дизайн испытаний. Большинство гомеопатических препаратов назначается на основе 200-летнего накопленного клинического опыта, а на результаты исследований могут сильно влиять плацебо и другие неспецифические эффекты, случайные вариации, предвзятость наблюдателя, регрессия к среднему значению (когда обострения или тяжелые формы заболевания естественным образом возвращаются к более типичному уровню) и спонтанное выздоровление. Такие препятствия могут показаться непреодолимыми, что приводит некоторых авторов к выводу о необходимости прекращения практики ветеринарной гомеопатии (Baker и другие 2005, Rijnberk и Ramey 2007). Однако обе вышеперечисленные проблемы начинают рассматриваться научным сообществом. Традиционные химические подходы утверждают, что при ультраразбавлении молекул в воде сверх числа Авогадро получается конечный раствор, идентичный растворителю. Хотя большинству ученых это кажется логичным, материаловеды считают это упрощенным способом рассмотрения сложных взаимодействий между растворителями и трехмерной структурой воды. С помощью рамановской и инфракрасной спектроскопии удалось отличить друг от друга различные гомеопатические препараты и разные разведения одного и того же средства, хотя все они должны были содержать только воду (Rao и др., 2007). Подобные находки могут быть связаны с такими сложными процессами, как эпитаксия (перенос информации с поверхности твердого вещества в жидкость) и образование коллоидных нанопузырьков при суккуссии - процессе, в ходе которого гомеопатические препараты встряхиваются при каждом последующем разведении. Нанопузырьки содержат газообразные включения кислорода, азота, углекислого газа и, возможно, исходного материала лекарства (Rao и др., 2007). Таким образом, хотя до сих пор не существует правдоподобного механизма фармакологического действия гомеопатических средств, зацикливание на фундаментальной проблеме числа Авогадро может быть неуместным. Клинические данные об эффективности гомеопатических средств по сравнению с традиционными лекарствами отсутствуют. На сегодняшний день всесторонние мета-анализы плацебо-контролируемых исследований в медицине человека в целом свидетельствуют о том, что гомеопатия превосходит плацебо, но не показывают конкретных состояний, при которых гомеопатия явно эффективна (Linde и другие 1997, Ernst 2002). Обзоры, посвященные конкретным медицинским заболеваниям, содержат как положительные (Тейлор и другие 2000), так и отрицательные выводы (Эрнст 1999). В ветеринарии было проведено мало исследований по оценке лечебных эффектов гомеопатии, и большинство из них касались проблем стада сельскохозяйственного скота (Hektoen 2005b, Mathie и другие 2007). На сегодняшний день контролируемые испытания гомеопатии, опубликованные в ветеринарной литературе, не показали значительного эффекта (Scott and others 2002, de Verdier and others 2003, Hektoen and others 2004, Holmes and others 2005, Cracknell and Mills 2008), однако о положительных реакциях сообщалось и в других случаях (Searcy and others 1995, Albrecht and Schütte 1999). Одним из препятствий для проведения клинических испытаний ветеринарной гомеопатии является холистический подход, применяемый практикующими гомеопатами, при котором лечится весь пациент в целом, исходя из индивидуальных признаков и конституциональных характеристик, а не только конкретное заболевание. Это затрудняет мониторинг соответствующих параметров результатов. Однако для того, чтобы ветеринарная или медицинская гомеопатия получила признание со стороны обычных клиницистов, необходимо определить конкретные заболевания, при которых может помочь этот метод лечения. В этом исследовании сообщается об использовании гомеопатического метода в лечении атопического дерматита у собак - хорошо охарактеризованного заболевания с определенным клиническим фенотипом (Olivry и другие 2001). Это заболевание подчеркивает некоторые проблемы, которые могут возникнуть при проведении клинических исследований для оценки применения гомеопатии. Например, в предыдущем одинарном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном известной группой ветеринарных дерматологов, была определена эффективность коммерческого гомеопатического препарата при лечении атопического дерматита у собак (Scott и другие, 2002). Несмотря на отсутствие положительного эффекта, дизайн исследования подвергся широкой критике со стороны практикующих гомеопатов, которые написали в журнал, где было опубликовано исследование, утверждая, что требование индивидуализации средств было совершенно неправильно понято и проигнорировано авторами (Drosdovech и другие 2002, Jouppi 2002, Kujala 2002, Taylor 2002, Van As 2002). Напротив, исследование, проведенное ветеринарными врачами-гомеопатами, показало умеренное или значительное улучшение у 56 процентов собак с атопическим дерматитом (Mathie и другие 2007), было неконтролируемым по своей природе и может быть подвергнуто дополнительной критике, поскольку в нем не использовались стандартизированные методы диагностики, мониторинга и оценки. Принятый в настоящее время стандарт проведения клинических испытаний требует соблюдения трех основных параметров. Испытуемые должны быть случайным образом распределены по группам лечения; лицо, проводящее оценку результата, должно быть ослеплено в отношении проводимого лечения; испытуемое лечение должно сравниваться либо с существующим лечением, либо с отсутствием лечения, либо с плацебо. Хотя первые две особенности дизайна могут быть легко включены в испытания гомеопатии, третья представляет значительные проблемы. Плацебо-контролируемые испытания часто считаются плохо подходящими для оценки гомеопатии (Weatherley-Jones и др., 2004), поскольку практикующие врачи утверждают, что нередко приходится испробовать два или три средства, прежде чем выявить одно, которое окажется эффективным. Кроме того, оптимальное средство может меняться со временем, по мере того как меняются симптомы пациента. Практикующие гомеопаты задаются вопросом: "Что делать на повторной консультации, если пациент не отреагировал, но неизвестно, получил ли он лекарство или плацебо? Поэтому сравнение первого выбранного средства с плацебо, скорее всего, недооценивает потенциал гомеопатического подхода. Целью данного пилотного исследования было использование традиционных методов диагностического исследования в случаях атопического дерматита у собак, а затем наблюдение за реакцией на средства, назначенные в соответствии с гомеопатическими принципами. В попытке решить некоторые из описанных выше сложностей был опробован новый двухэтапный дизайн исследования, позволяющий придерживаться как гомеопатических, так и аллопатических принципов. На этапе 1 целью было выявление собак, которые демонстрировали положительную реакцию на гомеопатические препараты; на этапе 2 эти собаки были включены в рандомизированную, слепую, плацебо-контролируемую фазу, чтобы выяснить, можно ли связать эту реакцию с гомеопатическим препаратом. Результаты этого исследования предполагалось использовать для разработки дизайна более крупного рандомизированного контролируемого исследования, включая возможность использования плацебо. Материалы и методы Двадцать собак были набраны для исследования из числа собак, направленных в дерматологическую клинику Школы ветеринарии Бристольского университета. Подробные сведения о возрасте, породе и поле собак приведены в таблице 1. Средний возраст на момент набора составил два года и семь месяцев. Диагностические критерии включения Собакам ставили диагноз несезонный атопический дерматит, если у них имелся анамнез и клинические признаки, соответствующие опубликованным критериям (Willemse 1986, Prélaud и другие 1998, DeBoer и Hillier 2001, Griffin и DeBoer 2001). Зуд, вызванный эктопаразитами, инфекционными агентами или непереносимостью диеты, исключался или контролировался до того, как собаки попадали в исследование. Эктопаразитарные дерматозы исключались путем проведения соскобов кожи и выщипывания шерсти и наблюдения за реакцией на лечение соответствующими антипаразитарными препаратами. Зуд, вызванный стафилококковой инфекцией, исключали, если типичные поражения отсутствовали, или если до включения собак в исследование проводилась соответствующая противомикробная терапия. Рост Malassezia выявляли с помощью окрашенных полосок ацетатной ленты. Неблагоприятные реакции на пищу исключались по возможности полностью, в зависимости от осведомленности владельцев; в любом исследовании такого рода существует вероятность того, что некоторые собаки с сопутствующей непереносимостью диеты могли остаться в исследуемой группе. Собаки проходили внутрикожное аллерготестирование с использованием панели из 40 аллергенов (12 собак) или сдавали сыворотку на IgE (одна собака), или проводили оба теста (семь собак). Положительные реакции на кожные тесты определяли субъективно, используя стандартные критерии (Hillier and DeBoer 2001). У всех собак, участвовавших в исследовании, были положительные реакции на множественные аллергены, что подтвердило диагноз атопического дерматита. Участие Участие в исследовании было добровольным. Всем владельцам собак с диагнозом "атопический дерматит" было предложено принять участие в исследовании, но только некоторые согласились. Причинами отказа от участия были тяжелое течение заболевания, желание начать традиционное лечение, нежелание рассматривать гомеопатию, невозможность вернуться для проведения необходимых повторных обследований или общая неуверенность в клинических испытаниях. Одновременное применение лекарств Одновременное применение обычных лекарств допускалось во время исследования, если собака принимала длительное время лекарства от недерматологического заболевания или в настоящее время получала обычные лекарства от кожного заболевания, и внезапная отмена этих лекарств была бы не в лучших интересах животного. В эту категорию входили собаки, у которых сохранялся стабильный и стойкий зуд, несмотря на прием глюкокортикоидов, циклоспорина или аллерген-специфической иммунотерапии. В случае аллерген-специфической иммунотерапии собака должна была получать лечение не менее девяти месяцев, чтобы не ожидать дальнейших улучшений. Вакцинация в период исследования не разрешалась. Для повышения заинтересованности владельцев снабдили таблетками преднизолона на случай внезапного ухудшения симптомов зуда у собаки. Владельцев предупредили, что они должны применять эти таблетки только по рекомендации одного из дерматологов или если, по их мнению, зуд значительно ухудшался в то время, когда дерматолог был недоступен. Критерии отмены Критерии отмены в период исследования включали низкую заинтересованность владельца, неприемлемый уровень дискомфорта для собаки, по мнению владельца или ветеринарного врача, или необходимость назначения дополнительного традиционного лечения в течение периода лечения. Клиническая оценка Тяжесть зуда использовалась в качестве единственного показателя оценки в данном исследовании. Зуд оценивался владельцами собак с помощью валидированной и опубликованной визуальной аналоговой шкалы с привязкой, в которую включены факторы тяжести, частоты и поведения (Hill и др., 2007). Поскольку целью данного пилотного исследования было только определение влияния средств на уровень зуда, одновременная оценка степени поражения с помощью шкалы CADESI (Индекс обширности и тяжести атопического дерматита собак) (Olivry и др., 2007) не проводилась. Для того чтобы обосновать необходимость проведения в будущем более крупного рандомизированного контролируемого исследования, необходимо было, чтобы к концу периода исследования по крайней мере у 25 % собак наблюдалось удовлетворительное снижение уровня зуда. Для собак с изначально высокими показателями зуда (не менее 5-0) такая степень улучшения определялась как снижение показателя не менее чем на 50 процентов, в то время как для собак с изначально более низкими показателями (менее 5-0) требовалось снижение показателя до уровня менее 2-5. Гомеопатическая консультация После согласия на участие в исследовании владельцы посещали консультацию ветеринарного гомеопата (JH), на которой присутствовал один из дерматологов (PH, PL-G или JR). Во время консультации владельцам задавали ряд вопросов, касающихся кожной проблемы собаки, общего состояния здоровья и особенностей характера, а также проводили осмотр кожи собаки. На основании ответов и клинических данных, признаков и особенности случая (известные как рубрики) были введены в гомеопатическую программу, используемую для определения подходящих лекарств (MacRepertory - the Complete 2005 Repertory; Kent Homeopathic Associates). Средства, которые точно соответствовали задокументированным признакам, тщательно изучались, и если ни одно средство не оказывалось оптимальным кандидатом, гомеопат определял окончательный выбор, основываясь на клиническом опыте. Затем назначались индивидуальные средства, и владелец получал инструкцию по их применению, измельчая таблетки и засыпая порошок в пасть собаки так, чтобы он соприкасался со слизистой оболочкой рта. Протокол исследования Открытая фаза Владельцам собак, участвующих в исследовании, было предложено посетить клинику в день 0 (первоначальная гомеопатическая консультация), а также через 30 и 60 дней. После 60-го дня владелец мог продолжать приводить собаку на дальнейшие гомеопатические консультации ежемесячно, если он хотел продолжать лечение в течение более длительного периода. При каждом посещении регистрировался зуд и проводился осмотр кожи. На каждой консультации после дня 0 владельцам предлагались следующие варианты в зависимости от наблюдаемой реакции: если зуд полностью прошел, собаку можно было вывести из исследования и наблюдать за будущими рецидивами; если зуд не прошел полностью, но уменьшился до уровня, который владелец считал благоприятной реакцией, можно было назначить дальнейшие средства (те же или модифицированные); если уровень зуда не уменьшился, владельцу предлагалось либо сменить средство (если альтернатива считалась подходящей), либо выйти из исследования и вернуться к традиционной терапии. Слепой, рандомизированный, плацебо-контролируемый этап Если владельцы считали, что на гомеопатическое средство, назначенное во время открытого этапа, был существенный ответ (определяемый как снижение зуда на 50% или более), им предлагалось принять участие в последующем, слепом, рандомизированном, плацебо-контролируемом этапе. Целью этого этапа было определить, можно ли отличить реакцию на гомеопатическое средство от реакции на плацебо (простые таблетки с лактозой, используемые для всех гомеопатических средств). Для этой фазы владельцы получили два флакона с таблетками, обозначенными X и Y, один из которых содержал лекарство, а другой - плацебо. Владельцы были ослеплены относительно содержимого флаконов, а порядок приема таблеток был рандомизирован с помощью онлайн-генератора случайных чисел (Research Randomizer 2008). Владельцев попросили сначала дать таблетки с маркировкой X и оценить уровень зуда через семь дней. Таблетки, обозначенные буквой Y, давали через две недели после таблеток, обозначенных буквой X, если у собаки сохранялся зуд или если зуд возобновлялся. Статистический анализ Реакция на лечение анализировалась методом намерение к лечению, то есть для окончательного анализа использовались итоговые показатели зуда у собак, которые были выведены из исследования. Изменения в показателях зуда с течением времени анализировались с помощью дисперсионного анализа повторных мер Фридмана, а отдельные временные точки сравнивались с помощью post hoc сравнения Данна. Результаты
Клинические особенности на момент поступления в исследование Средняя продолжительность зуда кожи до поступления собак в исследование составила 26 месяцев (диапазон от семи до 72 месяцев). Оценка зуда варьировала от 3-5 до 8-0 баллов, медиана составила 6-55 баллов. Количество аллергенов, выявленных с помощью кожного тестирования и/или IgE-серологии, варьировалось от двух до 19. Рубрики и лекарственные средства Рубрики и лекарственные средства для каждой собаки представлены в таблице 2. ТАБЛИЦА 2: Рубрики (признаки), используемые ветеринарным гомеопатом для подбора лекарств*. Рубрики были определены путем опроса владельца и осмотра собаки. Местные признаки включали клинические признаки, связанные с кожей или другими органами. Конституциональные признаки включали черты личности или характера, а также историю кожных проблем, начавшихся вскоре после вакцинации. Если в списке указано более одного средства, последующие средства были назначены на последующих консультациях, а не принимались одновременно 
В ходе исследования было назначено 16 различных гомеопатических препаратов. Наиболее часто на первой консультации назначалось средство Pulsatilla 200C (семь собак), затем Sulphur 30C (пять собак). Фосфор 200C был назначен двум собакам, а одиночные собаки получали Arsenicum iodide 30C, Lachesis 30C, Carcinosin 200C, Arsenicum album 200C, Sepia 200C и Natrum mur 200C. Все собаки получали одно средство, за исключением одной собаки, которая на момент включения в исследование получала обычный циклоспорин. Этой собаке давали гомеопатический циклоспорин (Atopica) 200C одновременно с Phosphorus 200C. Пятнадцати собакам было назначено другое средство на второй или последующих консультациях, либо потому, что первое средство не оказало никакого эффекта, либо потому, что изменились симптомы заболевания. На последующих консультациях назначались средства, которые не использовались на первичной консультации, в том числе Kali sulph 30C, Kali carb 30C, Pulsatilla 30C, Pulsatilla 1M, Morgan 30C, Silicea 30C, Phosphorus 30C, Sepia 30C, Aconite 1M и Staphisagria 200C. Все средства назначались либо в виде дробной дозы (три таблетки в течение 24 часов), либо дважды в день в течение пяти дней. В некоторых случаях, в зависимости от средства, его эффективности и реакции владельца, назначался второй курс с перерывом от пяти до 14 дней. Ни одно средство не назначалось на постоянной ежедневной основе. Клинические реакции Открытая фаза Все 20 собак были оценены в дни 0 и 30; 19 собак были оценены на 60-й день. Одна собака не присутствовала на 60-й день, но была оценена на 150-й день. Для этой собаки оценка на 150-й день была использована как для окончательного анализа, так и для анализа оценок на 60-й день. Четырнадцать владельцев решили продолжить исследование до 90-го дня, восемь - до 120-го дня, пять - до 150-го дня, один - до 180-го дня и один - до 210-го дня. Ни один случай не был исключен из исследования по причине плохой комплаентности владельца или после применения обычных лекарств. Показатели зуда у 20 собак на протяжении всего исследования представлены в таблице 3. Показатели сильно различались как в группе, так и у отдельных собак. Показатели зуда на 60-й день были значительно ниже, чем на 0-й день (многократный дисперсионный анализ Фридмана и сравнение Данна; P=0-0127). У четырнадцати собак показатели зуда в конце исследования были ниже, чем в начале, а у шести собак - выше в конце исследования. У пяти из этих собак снижение зуда составило не менее 50 % (рис. 1); эти собаки были отобраны для второй фазы исследования. Слепая, рандомизированная, плацебо-контролируемая фаза Владельцы собаки 6 не участвовали во второй фазе исследования, так как клинические признаки у собаки прошли, и ей не требовалось дальнейшее лечение. Собака 15 не участвовала в исследовании, так как вскоре после завершения первой фазы исследования была подвергнута эвтаназии в связи с эпилептическим статусом; эта собака страдала от припадков на протяжении всей своей жизни и получала фенобарбитал. Оставшиеся три собаки продолжали получать гомеопатические препараты с перерывами, и поэтому им можно было давать либо препарат, либо плацебо, как описано выше. Владелец собаки 12 сообщил о снижении зуда на 0-2 балла после приема плацебо и на 2-4 балла после лечения препаратом. Владелец собаки 4 сообщил об отсутствии изменений после приема плацебо и о снижении зуда на 4-3 балла после приема средства. Владелец собаки 9 сообщил о снижении зуда на 0-8 баллов после приема плацебо и на 3-0 баллов после приема активного средства. ТАБЛИЦА 3: Оценка зуда у 20 собак на протяжении всего испытания, и изменения в баллах между днем 0 и концом участия каждой собаки в исследовании. изменения между днем 0 и концом участия каждой собаки в исследовании. Собаки расположены в порядке от от наибольшего к наименьшему процентному улучшению. Оценки выставлялись владельцы, используя валидированную визуальную аналоговую шкалу от 0 до 10. Первая гомеопатическая консультация проводилась в день 0. 
ФИГУРА 1: Оценка зуда у пяти собак, показавших хорошую реакцию на гомеопатические препараты. Первичная консультация гомеопата состоялась в день 0. Собака 6 получала аллерген-специфическую иммунотерапию и 30 мг преднизолона в месяц в течение более года до начала исследования, но к 60-му дню это лечение было прекращено. к 60-му дню. Собака 15 получала от 5 до 10 мг преднизолона в день в день в день 0, но к 90-му дню лечение было сокращено до 2-5 мг преднизолона каждые два дня. к 90-му дню. Собаки 4, 9 и 12 получали периодически глюкокортикоиды в течение двух-четырех лет до включения в исследование, но в период исследования глюкокортикоиды не давали. 
Обсуждение Насколько известно авторам, это первое исследование в ветеринарии мелких животных, в котором сочетаются традиционные диагностические подходы с индивидуальным назначением гомеопатических препаратов. Целью исследования было получение данных, которые могли бы интерпретировать как практикующие гомеопаты, так и обычные ветеринарные врачи, и которые можно было бы использовать для разработки более крупного рандомизированного контролируемого исследования. Дизайн исследования был необычен тем, что только те собаки, которые продемонстрировали значительный ответ на первоначальное лечение, были включены в рандомизированную контролируемую фазу. Такой отход от стандартного плана клинического исследования, в котором с самого начала использовались ослепление, рандомизация и контрольная группа, был обусловлен рядом причин. Во-первых, авторы хотели использовать истинные гомеопатические принципы назначения, которые могут повлечь за собой несколько смен лекарств, прежде чем будет установлено оптимальное лечение. Во-вторых, время, необходимое для достижения клинического ответа, может быть более продолжительным при использовании гомеопатических средств, чем при использовании обычных препаратов, и авторы хотели обеспечить определенную гибкость, чтобы можно было учесть это явление. В-третьих, дерматологи хотели наблюдать за развитием событий у собак в открытом исследовании, чтобы получить большее представление о вероятных результатах в типичных клинических условиях. Наконец, это было пилотное исследование, а в открытых клинических исследованиях нередко сообщаются предварительные данные, которые впоследствии могут быть использованы для обоснования более крупных рандомизированных исследований. Проведение открытого пилотного исследования необходимо для того, чтобы провести анализ мощности перед рандомизированным контролируемым исследованием, а также для того, чтобы изменить дизайн исследования и выбор контролей на основе эффекта тестируемого препарата. Такой подход был принят при внедрении циклоспорина в качестве средства лечения атопического дерматита у собак (Fontaine and Olivry 2001, Olivry and others 2002a, b, Steffan and others 2003). Добавление слепого, рандомизированного, плацебо-контролируемого перекрестного этапа для исследования собак, показавших значительное улучшение в открытой фазе, было задумано как один из возможных способов узаконить любые подобные ответы в соответствии с общепринятыми критериями. Хотя эта фаза соответствовала общепринятым критериям надлежащего дизайна клинических испытаний, авторы не знали с самого начала, сколько собак может перейти на эту стадию. Кроме того, гомеопат заранее предсказал, что у некоторых собак могут полностью исчезнуть клинические признаки и, таким образом, они не будут подлежать дальнейшему исследованию. Практикующие гомеопаты стремятся вылечить пациентов от клинических признаков, поощряя их организм к самоисцелению, и только часть пациентов нуждается в регулярном приеме лекарств. Однако в отношении лечения собачьего атопического дерматита авторы полагали, что выявление подгруппы собак, которые, по мнению их владельцев, хорошо реагировали на периодическое применение средств, с наибольшей вероятностью даст ответы об эффективности гомеопатии в лечении этого заболевания. Результаты исследования, вероятно, вызовут дискуссию как среди гомеопатов, так и среди обычных ветеринарных врачей. Практикующие гомеопаты могут интерпретировать полученные результаты как свидетельство того, что назначенные средства были эффективны у 25 и более процентов собак, включенных в исследование. Масштаб клинических реакций (от 64 до 100 процентов улучшения по шкале зуда у пяти собак, и меньшее улучшение еще у девяти собак), а также способность владельцев трех собак, прошедших вторую фазу, правильно отличить плацебо от активного средства, укрепляют аргументы в пользу этой точки зрения. Традиционные врачи, скептически относящиеся к гомеопатии, могли бы интерпретировать результаты иначе и приписать ответы случайности и "принятию желаемого за действительное" со стороны владельцев. Семьдесят пять процентов собак показали клинически незначительную реакцию или ухудшение состояния в ответ на гомеопатическое лечение, а любые отмеченные слабые улучшения могли быть вызваны естественным ослаблением и ухудшением состояния. Однако скептический анализ пяти собак, у которых наблюдалась, как казалось, хорошая реакция на препараты, более проблематичен. Состояние кожи одной собаки полностью улучшилось после гомеопатического лечения, что позволило прекратить традиционное лечение (иммунотерапию и глюкокортикоиды), которое она получала в течение двух лет. Хотя в качестве объяснения такого улучшения можно предложить спонтанное разрешение, собачий атопический дерматит считается неизлечимым заболеванием, требующим пожизненного лечения (Scott и др., 2001), и вероятность того, что внезапное разрешение произошло случайно после применения лекарств, была бы невелика. Владельцы еще трех собак правильно отличили гомеопатическое средство от таблетки плацебо. Скептики могут списать это на случайность, хотя вероятность того, что это произойдет случайно, составляет всего 12,5 процентов. Авторы интерпретируют полученные результаты так: они дают основания для проведения более масштабного исследования, чтобы определить, можно ли повторить полученные результаты. Несмотря на значительное уменьшение количества баллов по зуду в период с 0 по 60 день, когда все собаки рассматривались вместе, изменения, наблюдавшиеся у трех четвертей собак, не имели клинического значения. Слабые или умеренные колебания в показателях зуда могли произойти из-за хорошо известных явлений, таких как регрессия к среднему значению или нарастание и спад тяжести заболевания, но оценить это невозможно без включения контрольной группы, не получавшей лечения, для сравнения. Однако устойчивая положительная реакция, наблюдавшаяся у пяти собак, явно требует дальнейшего изучения. До участия в исследовании эти собаки получали различные традиционные препараты, включая глюкокортикоиды, в течение от одного до шести лет, пытаясь справиться с атопическим дерматитом. Собаки 6 и 9 в прошлом были осмотрены ветеринарными дерматологами, и их клинические признаки, по мнению владельцев, не находились под удовлетворительным контролем, несмотря на то, что собаки постоянно получали лекарства. Владельцы этих пяти собак не сомневались, что улучшение состояния их собак было результатом применения гомеопатических препаратов. Еще один владелец (собаки 2) считал, что у собаки наступило значительное улучшение, несмотря на то, что за время формального испытания зуд уменьшился всего на 27 процентов. Эта собака не была переведена в плацебо-контролируемую фазу, но последующее наблюдение по телефону показало, что у собаки наступила ремиссия и ей больше не требуется традиционное лечение. Более того, по словам владельца, небольшое обострение, случившееся через несколько месяцев, быстро отреагировало на повторную дозу оригинального гомеопатического препарата. В подобных исследованиях необходимо учитывать как процент неудач, так и потенциальные успехи. Процент успешных результатов оказался ниже 60-70 процентов, прогнозируемых гомеопатом в начале исследования. Этому расхождению есть четыре возможных объяснения. Во-первых, группа собак, на которых проводилось исследование, была взята по рекомендации врачей. Эти случаи обычно более тяжелые, чем те, которые наблюдаются в общей практике, и многие из них требуют сильнодействующих препаратов или сложных схем лечения для поддержания ремиссии. Кроме того, набор пациентов в исследование был добровольным, и владельцы проявляли больше желания участвовать в нем, если они уже исчерпали ряд других вариантов лечения; таким образом, возможно, была отобрана группа собак, с которыми было особенно трудно справиться. Во-вторых, многие из собак получали или получают глюкокортикоиды или циклоспорин. Гомеопаты считают, что эти иммуносупрессивные препараты могут препятствовать действию гомеопатических средств. В-третьих, ожидаемый процент успеха при лечении атопического дерматита у собак гомеопатическими препаратами мог быть основан на предыдущем клиническом впечатлении, а не на зарегистрированных данных, и показатели, полученные в данном исследовании, могут отражать истинные результаты, которые можно ожидать. В-четвертых, если положительные реакции были вызваны спонтанным выздоровлением и случайностью, то процент неудач просто отражает тот факт, что гомеопатия не является эффективным методом лечения собачьего атопического дерматита. Хотя эти факторы необходимо учитывать при разработке будущих исследований, авторы считают, что общий показатель успеха или неудачи в данном исследовании не имеет особого значения. Цель данного исследования заключалась в том, чтобы определить, являются ли гомеопатические средства полезными в достаточном количестве случаев атопического дерматита у собак, чтобы оправдать проведение более крупного исследования. Даже при осторожной интерпретации предварительные данные, похоже, подтверждают эту точку зрения, и авторы считают, что для подтверждения или опровержения полученных результатов необходимо провести крупное рандомизированное и контролируемое исследование. Если в будущем будет получено аналогичное соотношение ответивших и не ответивших, то, вероятно, для набора достаточного количества собак потребуется провести исследование в нескольких центрах. В заключение необходимо подчеркнуть, что в данном исследовании изучался один признак (зуд) одного заболевания (атопический дерматит) у одного вида (собаки), и мы просим читателей не делать выводов о гомеопатии в целом. Нет никаких оснований использовать результаты исследования для подтверждения или опровержения общей эффективности гомеопатии в ветеринарной или человеческой медицине. Список литературы ALBRECHT, H. & SCHÜTTE, A. (1999) Homeopathy versus antibiotics in metaphylaxis of infectious diseases: a clinical study in pig fattening and its significance to consumers. Alternative Therapies in Health and Medicine 5, 64-68 BAKER, S., BOOTH, C., TAYLOR, N., GOUGH, A. & KERR, M. (2005) Homeopathic veterinary medicine. Veterinary Record 157, 390-391 CRACKNELL, N. R. & MILLS, D. S. (2008) A double-blind placebo-controlled study into the efficacy of a homeopathic remedy for fear of firework noises in the dog (Canis familiaris). Veterinary Journal 177, 80-88 DEBOER, D. J. & HILLIER, A. (2001) The ACVD task force on canine atopic dermatitis (XV): fundamental concepts in clinical diagnosis. Veterinary Immunology and Immunopathology 81, 271-276 DE VERDIER, K., ÖHAGEN, P. & ALENIUS, S. (2003) No effect of a homeopathic preparation on neonatal calf diarrhoea in a randomised double-blind, placebo-controlled clinical trial. Acta Veterinaria Scandinavica 44, 97-101 DROSDOVECH, M., NEUMANN, S., EVANS, D., BLAKE, S., PECK, L. S., YEAROUT, D. R., ULBRICH, B., FACINELLI, J., DELGADO, R., HOBERG, L., HARMAN, J., STHAMANN, M., LINDSAY, M., KWONG, H., LAMPRU, A., LAMB, J., STAGMEIER, K., DOYLE, J. L., ELLIOT, J. & SIEMON, L. (2002) Not classical homeopathy. Canadian Veterinary Journal 43, 908-909 ERNST, E. (1999) Homeopathic prophylaxis of headaches and migraine? A systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 18, 353-357 ERNST, E. (2002) A systematic review of systematic reviews of homeopathy. British Journal of Clinical Pharmacology 54, 577-582 FONTAINE, J. & OLIVRY, T. (2001) Treatment of canine atopic dermatitis with cyclosporine: a pilot clinical study. Veterinary Record 148, 662-663 GRIFFIN, C. E. & DEBOER, D. J. (2001) The ACVD task force on canine atopic dermatitis (XIV): clinical manifestations of canine atopic dermatitis. Veterinary Immunology and Immunopathology 81, 255-269 HEKTOEN, L. (2005a) Homeopathic veterinary medicine. Veterinary Record 157, 391-392 HEKTOEN, L. (2005b) Review of the current involvement of homeopathy in veterinary practice and research. Veterinary Record 157, 224-229 HEKTOEN, L., LARSEN, S., ØDEGAARD, S. A. & LØKEN, T. (2004) Comparison of homeopathy, placebo and antibiotic treatment of clinical mastitis in dairy cows – methodological issues and results from a randomized-clinical trial. Journal of Veterinary Medicine Series A 51, 439-446 HILL, P. B., LAU, P. & RYBNICEK, J. (2007) Development of an owner-assessed scale to measure the severity of pruritus in dogs. Veterinary Dermatology 18, 301-308 HILLIER, A. & DEBOER, D. J. (2001) The ACVD task force on canine atopic dermatitis (XVII): intradermal testing. Veterinary Immunology and Immunopathology 81, 289-304 HOLMES, M. A., COCKCROFT, P. D., BOOTH, C. E. & HEATH, M. F. (2005) Controlled clinical trial of the effect of a homoeopathic nosode on the somatic cell counts in the milk of clinically normal dairy cows. Veterinary Record 156, 565-567 JOUPPI, R. (2002) Studies of homeopathic treatments need to involve both homeopaths and allopaths. Canadian Veterinary Journal 43, 910 KUJALA, C. (2002) A poor test of homeopathy. Canadian Veterinary Journal 43, 909 LINDE, K., CLAUSIUS, N., RAMIREZ, G., MELCHART, D., EITEL, F., HEDGES, L. V. & JONAS, W. B. (1997) Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? A metaanalysis of placebo-controlled trials. Lancet 350, 834-843 MATHIE, R. T., HANSEN, L., ELLIOTT, M. F. & HOARE, J. (2007) Outcomes from homeopathic prescribing in veterinary practice: a prospective, research-targeted, pilot study. Homeopathy 96, 27-34 OLIVRY, T., DEBOER, D. J., GRIFFIN, C. E., HALLIWELL, R. E., HILL, P. B., HILLIER, A., MARSELLA, R. & SOUSA, C. A. (2001) The ACVD task force on canine atopic dermatitis: forewords and lexicon. Veterinary Immunology and Immunopathology 81, 143-146 OLIVRY, T., MARSELLA, R., IWASAKI, T. & MUELLER, R. (2007) Validation of CADESI-03, a severity scale for clinical trials enrolling dogs with atopic dermatitis. Veterinary Dermatology 18, 78-86 OLIVRY, T., RIVIERRE, C., JACKSON, H. A., MURPHY, K. M., DAVIDSON, G. & SOUSA, C. A. (2002a) Cyclosporine decreases skin lesions and pruritus in dogs with atopic dermatitis: a blinded randomized prednisolone-controlled trial. Veterinary Dermatology 13, 77-87 OLIVRY, T., STEFFAN, J., FISCH, R. D., PRELAUD, P., GUAGUÈRE, E., FONTAINE, J., CARLOTTI, D. N. & EUROPEAN VETERINARY DERMATOLOGY CYCLOSPORINE GROUP (2002b) Randomized controlled trial of the efficacy of cyclosporine in the treatment of atopic dermatitis in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 221, 370-377 PRÉLAUD, P., GUAGUÈRE, E., ALHAIDARI, Z., FAIVRE, N., HÉRIPRET, D. & GAYERIE, A. (1998) Reevaluation of diagnostic criteria of canine atopic dermatitis. Revue de Médecine Vétérinaire 149, 1057-1064 RAO, M. L., ROY, R., BELL, I. R. & HOOVER, R. (2007) The defining role of structure (including epitaxy) in the plausibility of homeopathy. Homeopathy 96, 175-183 RESEARCH RANDOMIZER (2008) www.randomizer.org. Accessed June 10, 2008 RIJNBERK, A. & RAMEY, D. W. (2007) The end of veterinary homeopathy. Australian Veterinary Journal 85, 513-516 SCOTT, D. W., MILLER, W. H. & GRIFFIN, C. E. (2001) Skin immune system and allergic skin disease. In Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology. 6th edn. W. B. Saunders. pp 574-601 SCOTT, D. W., MILLER, W. H., SENTER, D. A., COOK, C. P., KIRKER, J. E. & COBB, S. M. (2002) Treatment of canine atopic dermatitis with a commercial homeopathic remedy: a single-blinded, placebo-controlled study. Canadian Veterinary Journal 43, 601- 603 SEARCY, R., REYES, O. & GUAJARDO, G. (1995) Control of subclinical bovine mastitis. Utilization of a homoeopathic combination. British Homoeopathic Journal 84, 67-70 STEFFAN, J., ALEXANDER, D., BROVEDANI, F. & FISCH, R. D. (2003) Comparison of cyclosporine A with methylprednisolone for treatment of canine atopic dermatitis: a parallel, blinded, randomized controlled trial. Veterinary Dermatology 14, 11-22 TAYLOR, L. (2002) Study defies the most basic tenets of homeopathy. Canadian Veterinary Journal 43, 911-912 TAYLOR, M. A., REILLY, D., LLEWELLYN-JONES, R. H., MCSHARRY, C. & AITCHISON, T. C. (2000) Randomised controlled trials of homoeopathy versus placebo in perennial allergic rhinitis with overview of four trial series. British Medical Journal 321, 471-476 VAN AS, F. M. (2002) Homeopathic principles not followed. Canadian Veterinary Journal 43, 908 WEATHERLEY-JONES, E., THOMPSON, E. A. & THOMAS, K. J. (2004) The placebocontrolled trial as a test of complementary and alternative medicine: observations from research experience of individualised homeopathic treatment. Homeopathy 93, 186-189 WILLEMSE, T. (1986) Atopic skin disease – a review and a reconsideration of diagnostic criteria. Journal of Small Animal Practice 27, 771-778 Источник: https://sci-hub.ru/10.1136/vr.164.12.364 | |
| Просмотров: 1444 | |